Dossier Chiot - Prise d'information 1. Aspect administratif Avez-vous signé le Certificat d'Engagement et de Connaissance préalablement à l’adoption ? * Oui Non Nom et prénoms du/de la propriétair(e) : * Suivant » 2. Identité du Chiot Nom : * Le chiot est actuellement en attente d’adoption (Cette case rend la suite du formulaire optionnelle) Race ou Type : * Date de naissance : * Sexe : * Mâle Femelle N° d'identification (Puce) : * Catégorisation (Loi 1999) : * Cat. 1 Cat. 2 Non concerné Ne sait pas Date d'adoption : * Provenance : * Élevage Association Particulier Détails utiles (ex: conditions de naissance, fratrie, environnement élevage) : « Précédent Suivant » 3. Santé et hygiène Vétérinaire traitant : Vaccination à jour : * Oui Non Détail des vaccins (Cochez les mentions présentes sur le carnet) : Vaccins Combinés & Essentiels : D-H-P-Pi-L4 D-H-P-Pi P (Parvovirose seule) L4 (Leptospirose seule) Maladies Vectorielles & Spécifiques : R (Rage) - (obligatoire pour franchir les frontières ou chien catégorisé) Lyme (Borréliose) Babesia (Piroplasmose) Leishmaniose Protection Respiratoire & Autres : Bb + Pi (Toux du chenil) Bb (Toux du chenil Oral) Herpès (Reproductrice) Problèmes de santé connus ou traitements en cours : Alimentation (Marque, type, fréquence/jour) : « Précédent Suivant » 4. Environnement et Mode de Vie Type de logement : * Maison Appartement Autre Extérieur accessible (Choix multiples possibles) : * Jardin clos Terrasse Balcon Aucun Accès sur demande Accès en autonomie (chatière/porte ouverte) Composition du foyer : * Autres animaux (espèces/âges) : Temps moyen de solitude quotidien du chiot : * Nuit et Sommeil : * « Précédent Suivant » 5. Comportement et Apprentissages Propreté : * Acquise En cours Socialisation (Congénères adultes rencontrés) : * Mâles : Petit Moyen Grand Femelles : Petite Moyenne Grande Réactivité (Type de congénères provoquant une réaction de peur ou d'agression) : Mâles : Petit Moyen Grand Femelles : Petite Moyenne Grande Familiarisation (Environnement et autres stimuli) : * Ville/Bruit Humains variés Véhicules motorisés Vélos Réaction face à l'inconnu / nouveauté (Choix multiples possibles) : * Curieux Craintif Excité Figé Gestion de la solitude (comportements observés) : * Pleure/Aboie Détruit Calme Se lèche ou se mordille Reste immobile à la même place Mordillements : * Fréquence (Un seul choix) : Rare Fréquent Intensité (Choix multiples possibles) : Sans douleur Douloureux Avec blessure Niveau d'excitation général (note de 0 à 10) : * / 10 « Précédent Envoyer le dossier complet ', 'Reply-To: ' . $adresse_expediteur ); wp_mail($email_destinataire, $sujet, $message, $headers); wp_redirect(home_url('/?status=success')); exit; } ?>
